부산광역시청 2024년 단체보험 보장 내용 안내문
계약단체	부산광역시청
보험기간	2024-01-01 00:00 ~ 2024-12-31 24:00 (1년간)
주관보험사	KB손해보험
참여보험사	디비손보, 삼성화재, 한화생명
피보험자	부산광역시청 소속 공무원
기타사항	KB손해보험 단체보험콜센터 : 1544-1616 (ARS 2번 눌러 통화)

※ 본 안내문은 보험약관의 이해를 돕기 위한 자료로써 안내문에 언급되지 아니한 사항은 계약사항 및 해당 약관에 따릅니다.

세부보장내용(직원)

보장명		가입금액	지급기준
상해사망		1억원	상해사고로 사망 시
상해후유장해		1억원 (×지급률)	상해사고로 3% 이상 후유장해 발생시 비율에 따라 보상 - 3% ~ 79% : 가입금액에 해당 장해지급비율을 곱하여 보상 - 80% 이상 : 가입금액 전액 지급
질병사망		1억원	질병사고로 사망 또는 80%이상 고도후유장해 발생 시 (79% 이하 후유장해시 보상 없음)
공무중사망		5천만원	공무수행중 사망으로 결정 된 경우 지급
암진단비		1천만원 (×지급률)	암 또는 갑상선암, 경계성종양, 기타피부암, 상피내암으로 진단 확정된 경우
급성심근경색증		1천만원	급성심근경색으로 진단 확정된 경우(1회한)
뇌졸중		1천만원	뇌졸중으로 진단 확정된 경우(1회한)
대장, 위 폴립진단비		10만원	대장/위 폴립진단시 연간1회한하여 지급
1~5종 수술비		별도가입금액	재해 및 질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 1~5종 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 보상 1종–10만원, 2종–30만원, 3종–50만원, 4종–100만원, 5종-300만원
실손형	급여실손	입통원합산 3천만원 (통원15만원한도)	본인부담금의 80% 통원 최저공제금액 : 병의원 1만원, 종합병원 2만원
	비급여실손	입통원합산 3천만원 (통원15만원한도)	본인부담금의 70% 통원 최저공제금액 : 3만원 / 통원 연간 100회 한도
	3대비급여	별도가입금액	도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 350만원 / 비급여주사료 250만원 / MRI,MRA 300만원 한도 (임신,출산 제외)

※ 상기 담보 중 정액형 및 실손형은 해당 담보를 선택한 사람에 한해 보장됩니다. (택 1)

보상기간 및 유의사항

신규임용, 전입 시 : 인사발령일 0시부터 보험기간 종료 시까지를 보상

퇴직 시 : 보험기간 개시 일부터 인사발령일 24시까지 보장(이후 보장 제외).

전출 시 : 인사발령일 24시와 전입기관의 보험개시 시간 중 빠른 시간으로 보장이 종료됩니다.

(예, 종로구청 전출 인사발령 2018.3.1이고 타 전입기관의 전입 인사발령 2018.3.1 00:00인 경우에

종로구청 단체보험은 2018.3.1 00:00로 종료됩니다)

보험금 청구 소멸시효 : 보험사고 발생일로부터 3년 이내 청구

보험금 지급 시 지급통장은 본인명의 통장이어야 합니다.

실손의료비(입원의료비)와 관련하여 중복가입 시에는 비례보상의 원칙에 따라 보험금이 지급됩니다.

세부보장내용(배우자)

보장명		가입금액	지급기준
상해사망		3천만원	상해사고로 사망 시
상해후유장해		3천만원 (×지급률)	상해사고로 3% 이상 후유장해 발생시 비율에 따라 보상 - 3% ~ 79% : 가입금액에 해당 장해지급비율을 곱하여 보상 - 80% 이상 : 가입금액 전액 지급
질병사망		3천만원	질병사고로 사망 또는 80%이상 고도후유장해 발생 시 (79% 이하 후유장해시 보상 없음)
암진단비		5백만원 (×지급률)	암 또는 갑상선암, 경계성종양, 기타피부암, 상피내암으로 진단 확정된 경우
급성심근경색증		5백만원	급성심근경색으로 진단 확정된 경우(1회한)
뇌졸중		5백만원	뇌졸중으로 진단 확정된 경우(1회한)
1~5종 수술비		별도가입금액	재해 및 질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 1~5종 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 보상 1종–10만원, 2종–30만원, 3종–50만원, 4종–100만원, 5종-300만원
실손형	급여실손	입통원합산 1천만원 (통원10만원한도)	본인부담금의 80% 통원 최저공제금액 : 병의원 1만원, 종합병원 2만원
	비급여실손	입통원합산 1천만원 (통원10만원한도)	본인부담금의 70% 통원 최저공제금액 : 3만원 / 통원 연간 100회 한도
	3대비급여	별도가입금액	도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 350만원 / 비급여주사료 250만원 / MRI,MRA 300만원 한도 (임신,출산 제외)

※ 배우자는 선택한 사람에 한하여 보장

※ 배우자는 전담보 KB손보에서 보장

참여보험사별 담보분담내역

단위 : 만원

담보		KB손보	디비손보	삼성화재	한화생명	계
상해사망(남)		5,000	3,000	1,500	500	10,000
상해사망(여)		1,500	3,000	1,500	4,000	10,000
상해후유장해		5,500	3,000	1,500		10,000
질병사망		1,500	3,000	1,500	4,000	10,000
질병80%고도		1,500	3,000	1,500	4,000	10,000
공무중사망		5,000				5,000
암진단	일반암	900	100			1,000
	갑상선암	270	30			300
	경계성종양	270	30			300
	기타피부암	90	10			100
	상피내암	90	10			100
급성심근경색증		900		100		1,000
뇌졸중		900		100		1,000
위/대장폴립진단비		10				10
5종수술비			별도가입금액			별도가입금액
실손형	급여실손의료비	입통원합산 3천만원(통원 15만원)				3,000
	비급여실손의료비	입통원합산 3천만원(통원 15만원)				3,000
	3대비급여	별도가입금액				별도가입금액

※ 상기 담보 중 정액형 및 실손형은 해당 담보를 선택한 사람에 한해 보장됩니다. (택 1)

※ 배우자는 전담보 KB손보에서 보장

보험금 청구 시 필요구비서류 안내 (반드시 본인이 가입한 담보 확인)

구분	구비서류	발급처
공통서류	보험금청구서 및 개인[신용]정보처리동의서 – 해당란에 동의 서명 필요, 계좌번호 표기 피보험자 본인 통장사본, 신분증 사본 (미성년자의 경우 가족관계증명서) 재직증명서
	※ (필요 시) 추가서류 가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등) : 가족관계서류 (예 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) 대리인 청구 시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서),보험금청구권자의 개인[신용]정보처리동의	동사무소
사망	경력(재직)증명서 사망진단서(사체검안서) 원본 또는 사본(원본대조필 포함) - 사본의 경우 피보험자 기본증명서(사망사실 기재) 첨부 교통사고 사실확인서 – 교통사고 사망 시 상속관계 확인서류 (가족관계증명서/혼인관계증명서/사망자의 기본증명서/법정 상속인의 기본증명서 등) 청구인(상속인)의 신분증 사본 및 개인[신용]정보처리동의서 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서) 및 개인[신용]정보처리동의서	경찰서 진료병원 동사무소
후유장해	사고증빙서류 – 상해의 경우 후유장해진단서 (장애인복지법상의 장애진단서는 해당되지 않음) * 발급前 보상담당자와 반드시 상의하시기 바랍니다.	대학(종합)병원 진료병원
	※ 다음의 경우 일반진단서로 대체가 가능합니다. - 만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부 - 인공관절 치환수술 건 : 수술명, 수술일자 기재 - 비장, 신장적출 수술 건 : 비장, 신장적출 수술일 기재
입원의료비	진단서 (단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 제출 가능) 입퇴원확인서 (진단서에 입원기간이 포함된 경우 생략 가능) 진료비계산서 영수증 ※본인부담분과 국민건강보험공단 부담분이 구분 표시되어야 함 진료비세부내역서 (비급여 내역이 없는 경우 생략가능) CT, MRI, MRA, PET등 검사료의 경우 의사소견서 첨부 사고증빙서류(상해의 경우)	진료병원

구분		구비서류			발급처
통원의료비		3만원이하	진료비계산서(병원/약국 영수증) 진료비세부내역서		진료병원
		3만원초과~ 10만원이하	진료비계산서(병원/약국 영수증) [질병분류코드가 기재된] 처방전(무료) * [질병분류코드가 기재된] 처방전이 없는 경우 우측 ※추가증빙서류가 요청될 수 있습니다. 진료비세부내역서	※추가증빙서류 진단서(소견서) 통원(진료)확인서 진료차트 등
		10만원초과	진료비계산서(병원/약국 영수증) [질병분류코드가 기재된] 처방전(무료) 진료비세부내역서 필요시 우측 ※추가증빙서류가 요청
		※ 진료비 세부내역서는 비급여 내역이 없는 경우 생략 가능합니다. ※ 진료비계산서(병원/약국 영수증)은 항목구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식) 으로 소득공제 확인용 ‘진료비납입확인서’ 및 ‘카드결제 영수증’은 해당 되지 않습니다. ※ 병원에서 ‘환자보관용’ 처방전을 무료로 발급 받으실 수 있습니다. ※ 보장제외 대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등)의 짧은기간 내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙 서류 제출이 필요할 수 있습니다
진단금	암진단	암(상피내암 등)확진 진단서 조직검사결과지			진료병원
	2대질병 진단 (뇌/심장)	진단서 정밀검사결과지(특정질병에 따라 다르므로 담당자와 상의) (예: CT, MRI, 심전도 등)			진료병원
	대장/위 폴립진단비	사고관련 증명서(진료비계산서, 진단서, 내시경검사결과지 등)			진료병원
	1~5종 수술비	진단서, 수술확인서 등 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류 (한국질병분류번호 기재필요)			진료병원
	※ 진단서는 반드시 한국질병분류번호가 기재된 것으로 제출해 주십시오.

사고 증빙 서류	교통사고 - 자동차 보험처리시	교통사고 처리확인서 (자사 자동차보험 처리時 생략가능)	해당 보험사
	교통사고 - 자동차 보험 미처리시	교통사고 사실확인서 경찰서 미신고시 재해사고 증명서류제출(병원초진챠트)	경찰서 진료병원
	산재사고	산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 * 추가서류 - 직업급수/사고내용 확인시 : 산재요양신청서 - 입원일당/의료비 청구시 : 입퇴원확인서, 보험급여원부	근로복지공단
	폭행사고	사건사고사실확인서	경찰서
	의료사고 등 법원분쟁	법원판결문	법원
	기타사고	청구서 작성시 6하 원칙에 따라 상세히 작성 병원초진챠트	진료병원

보험금청구 프로세스

보험금청구서 양식을 출력하여 청구내역을 기재해주세요.

구비서류를 꼼꼼하게 확인한 후 관련서류를 준비해주세요.

작성된 보험금 청구서와 관련 구비서류를 팩스 또는 우편으로 보내주세요.

※ 보험금청구서 양식은 당사 홈페이지(http://www.kbinsure.co.kr)에서 받으실 수 있으며 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요청할 수 있습니다.

보험금 청구 접수처

담보	접수처 및 접수방법
입통원의료비 (100만원 미만 건만)	팩스접수 KB손해보험 단체보험콜센터 FAX) 0505-136-6600 TEL) 1544-1616(ARS / 담당자 연결은 2번) ※실손의료비는 KB손해보험 앱 / 홈페이지로 청구 가능
사망, 후유장해, 진단금, 기타 담보의 100만원 이상 청구건	우편접수(원본접수원칙) [04027] 서울시 마포구 양화로 19, 19층 인보험 사고접수센터 (합정동, KB손해보험 합정빌딩)
1~5종 수술비 (디비손해보험)	디비손해보험 이메일 : db2017@dbins.co.kr FAX)0505-181-4862 TEL)1899-4040 [54966]전라북도 전주시 완산구 서원로 99 전주 우체국 사서함 15호 DB손해보험 사고접수팀

※ 3대 비급여는 별도 청구할 필요없이 기존 입원의료비, 통원의료비 청구시 함께 보상됩니다

※ 실손의료비 청구는 KB손해보험 앱/홈페이지 통해서 청구 가능

※ 팩스접수 대상 담보의 경우도 100만원 이상 청구시 원본 접수 필수

사고접수 완료시 접수번호 및 보상담당자의 이름과 연락처를 휴대폰 문자 매체(SMS, LMS, 카카오톡 알림톡 등)를 통하여 알려드립니다.

보험금 청구관련 안내

- 보험금을 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다.

(단, 피보험자가 미성년자인 경우엔 위임장 없이 친권자(부모) 계좌로 수령이 가능합니다.)

- 상기 서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

- 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

보험사간 치료비 분담 지급 (비례보상 적용)

- 상해질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 복수로 가입한 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급할 수 있습니다.

- 이 경우 접수대행 신청서 작성 및 타사에 자료 제공을 위한 개인정보 활용에 동의하시면 접수 대행이 가능합니다. 단 타 보험사에서 보험금 심사 단계에서 사고 조사 등의 사유로 접수대행이 거절될 수 있으며, 이 경우 가입하신 보험사에 각각 보험금 청구서류를 접수하셔야 합니다.

- 타 보험계약은 신용정보원을 통해서 확인하실 수 있습니다. (http://ins.credit4u.or.kr)

보험금 청구 소멸시효

- 보험금 청구서류를 사고발생으로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

(단, 2015년3월12일 이전 청구사유 발생한 경우 소멸시효는 2년입니다)

보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

- 보험금이 지급되는 경우 사고 접수 시 통보하여 주신 주소나 SMS 및 전자우편으로 보험금 지급안내문이 발송됩니다.

- 홈페이지에 접속하시면 계약내용 및 사고결과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

담보별 세부사항

급여 실손의료비 (실손형)_직원 실손선택

보장내용

입원 (입원실료 입원제비용 입원수술비)	「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서 아래의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액

<통원항목별 공제금액>

항 목	공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

상해 및 질병 급여에 대하여 입원과 통원을 합산하여 가입금액 이내 보상

통원의 경우 상해 및 질병 급여에 대하여 외래, 처방조제를 통합하여 1회당 15만원 이내에서 보상

「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원항목별 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상

출산 및 치료 목적의 산부인과 보장(약관에 따름)

입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

통원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상

주요

면책사항

계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살, 자해 포함)

전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동의 경우

피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우

- 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말함), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

- 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(단, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

- 선박 승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

국민건강보험법, 의료급여법 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

※ 단, 보상 외 본인부담의료비가 발생한 경우 약관에 따라 보상

정신 및 행동장애(F04 ~ F99)

※ 단, F04 ~ F09, F20 ~ F29, F30 ~ F39, F40 ~ F48, F51, F90 ~ F98과 관련한 치료에서 발생한 ⌜국민건강보험법⌟ 에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상

선천성 뇌질환(Q00 ~ Q04)

여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ~ N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금

성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

※ 단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상

양수검사, 기형아검사

수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법

한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용,  치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

해외 의료기관에서 발생한 의료비

기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

비급여 실손의료비 (실손형)_직원 실손선택

보장내용

입원(입원실료,입원제비용,입원수술비)	‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 아래의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(1년간 통원 100회 한도)
상급병실료 차액	비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

<통원항목별 공제금액>

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

상해 및 질병 비급여에 대하여 입원과 통원을 합산하여 가입금액 이내 보상

통원의 경우 상해 및 질병 비급여에 대하여 외래, 처방조제를 통합하여 1회당 15만원 이내에서 100회 限 보상

「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상

출산 및 치료 목적의 산부인과 보장(약관에 따름)

입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상, 통원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상

(계속 중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용)

주요

면책사항

기본형(급여) 실손의료비의 면책사항

한국표준질병사인분류에 따른 다음의 비급여 의료비

- 정신 및 행동장애(F04∼F99)

- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

- 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)

- 비만(E66)

- 요실금(N39.3, N39.4, R32)

- 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 단순한 피로 또는 권태

- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

- 발기부전(impotence)ㆍ불감증

- 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상)

- 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

- 검열반 등 안과질환

- 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(단, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

- 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

- 치과교정

- 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술

- 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봄)

- 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료

- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

- 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 본인의 희망에 의한 건강검진

※ 단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상

- 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

- 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

- 친자확인을 위한 진단

- 불임검사, 불임수술, 불임복원술

- 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함)

- 인공유산에 든 비용

※ 단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외

- 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)ㆍ한방치료(단, 의료법에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)

영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용

※ 단, 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 다음 각 항목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상

▷ 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

▷ 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

▷ 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

▷ 상기 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 약제에 해당하지 않는 경우 제외)

호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용.

※ 단. 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상

진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

자동차보험(공제를 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.

※ 단, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 보상

국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

양수검사, 기형아검사

수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법

한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용,  치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

해외 의료기관에서 발생한 의료비

기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

비급여 실손의료비 (3대 비급여)(실손형)_직원 실손선택

보상내용

비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 받은 경우는 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
비급여주사	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 매년 250만원 이내에서 입통원 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
MRI / MRA (자기공명영상진단)	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)

※ 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상

< 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? >

1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.

2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

비급여 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 실손의료비의 상해, 질병 비급여약관에서 보상

상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상

피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용

주요

면책사항

임신, 출산 관련 의료비 (무통주사, 유산방지제주사 등)

기타 면책사항은 기본형(급여), 비급여 실손의료비 면책사항과 동일 적용

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

급여 실손의료비 (실손형)_배우자 선택

보장내용

입원 (입원실료 입원제비용 입원수술비)	「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서 아래의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액

<통원항목별 공제금액>

항 목	공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

상해 및 질병 급여에 대하여 입원과 통원을 합산하여 가입금액 이내 보상

통원의 경우 상해 및 질병 급여에 대하여 외래, 처방조제를 통합하여 1회당 10만원 이내에서 보상

「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원항목별 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상

출산 및 치료 목적의 산부인과 보장(약관에 따름)

입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

통원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상

주요

면책사항

계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살, 자해 포함)

전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동의 경우

피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우

- 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말함), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

- 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(단, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

- 선박 승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

국민건강보험법, 의료급여법 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

※ 단, 보상 외 본인부담의료비가 발생한 경우 약관에 따라 보상

정신 및 행동장애(F04 ~ F99)

※ 단, F04 ~ F09, F20 ~ F29, F30 ~ F39, F40 ~ F48, F51, F90 ~ F98과 관련한 치료에서 발생한 ⌜국민건강보험법⌟ 에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상

선천성 뇌질환(Q00 ~ Q04)

여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ~ N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금

성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

※ 단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상

양수검사, 기형아검사

수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법

한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용,  치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

해외 의료기관에서 발생한 의료비

기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

비급여 실손의료비 (실손형)_배우자 실손선택

보장내용

입원(입원실료,입원제비용,입원수술비)	‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 아래의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(1년간 통원 100회 한도)
상급병실료 차액	비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

<통원항목별 공제금액>

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

상해 및 질병 비급여에 대하여 입원과 통원을 합산하여 가입금액 이내 보상

통원의 경우 상해 및 질병 비급여에 대하여 외래, 처방조제를 통합하여 1회당 10만원 이내에서 100회 限 보상

「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상

출산 및 치료 목적의 산부인과 보장(약관에 따름)

입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상, 통원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상

(계속 중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용)

주요

면책사항

기본형(급여) 실손의료비의 면책사항

한국표준질병사인분류에 따른 다음의 비급여 의료비

- 정신 및 행동장애(F04∼F99)

- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

- 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)

- 비만(E66)

- 요실금(N39.3, N39.4, R32)

- 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 단순한 피로 또는 권태

- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

- 발기부전(impotence)ㆍ불감증

- 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상)

- 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

- 검열반 등 안과질환

- 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(단, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

- 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

- 치과교정

- 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술

- 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봄)

- 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료

- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

- 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 본인의 희망에 의한 건강검진

※ 단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상

- 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

- 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

- 친자확인을 위한 진단

- 불임검사, 불임수술, 불임복원술

- 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함)

- 인공유산에 든 비용

※ 단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외

- 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)ㆍ한방치료(단, 의료법에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)

영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용

※ 단, 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 다음 각 항목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상

▷ 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

▷ 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

▷ 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

▷ 상기 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 약제에 해당하지 않는 경우 제외)

호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용.

※ 단. 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상

진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

자동차보험(공제를 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.

※ 단, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 보상

국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

양수검사, 기형아검사

수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법

한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용,  치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

해외 의료기관에서 발생한 의료비

기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

비급여 실손의료비 (3대 비급여)(실손형)_직원/배우자 실손선택

보상내용

비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 받은 경우는 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
비급여주사	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 매년 250만원 이내에서 입통원 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
MRI / MRA (자기공명영상진단)	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)

※ 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상

< 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? >

1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.

2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

비급여 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 실손의료비의 상해, 질병 비급여약관에서 보상

상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상

피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용

주요

면책사항

임신, 출산 관련 의료비 (무통주사, 유산방지제주사 등)

기타 면책사항은 기본형(급여), 비급여 실손의료비 면책사항과 동일 적용

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

5종 수술비

보장내용

[1~5종 수술분류표]

보험기간 중에 의료기관에서 1~5종 수술분류표(수술분류표 참고)에서 정한 수술을 받았을 경우 보험금 지급

수술이란 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함)

흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외)

지급금액	(수술 1회당) 1종 수술：10만원 2종 수술：30만원 3종 수술：50만원 4종 수술： 100만원 5종 수술： 300만원

[1~5종 수술분류표]

Ⅰ. 일반 질병 및 재해 치료목적의 수술

구분	수술명	수술종류
피부, 유방의 수술	1. 피부이식수술(25㎠이상인 경우), 피판수술(피판분리수술, Z flap, W flap 제외)	3종
	2. 피부이식수술(25㎠미만인 경우)	1종
	3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy)	3종
	4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외)[다만, 치료목적의 Mammotomy는 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.]	1종
근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술은 제외함] [치(齒), 치은, 치근(齒根), 치조골(齒槽骨)의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처치 및 수술에 수반하는 것은 제외함]	5. 골(骨) 이식수술	2종
	6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술[비골(鼻骨,코뼈)․비중격(鼻中隔)․상악골(上顎骨,위턱뼈)․하악골(下顎骨,아래턱뼈)․악관절(顎關節)은 제외함]	3종
	7. 비골(鼻骨,코뼈) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술, 수면중 무호흡 수술은 제외]	1종
	8. 상악골(上顎骨,위턱뼈), 하악골(下顎骨, 아래턱뼈), 악관절(顎關節) 관혈수술	2종
	9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술	3종
	10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨, 어깨뼈), 늑골(肋骨, 갈비뼈), 흉골(胸骨, 복장뼈) 관혈수술	2종
	11. 사지(四肢)절단수술 [다지증에 대한 절단수술은 제외함]
	11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는 것]	1종
	11-2. 기타 사지(四肢)절단수술	3종
	12. 절단(切斷)된 사지(四肢) 재접합수술(再接合手術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는 것]	3종
	13. 사지골(四肢骨,팔다리뼈), 사지관절(四肢關節) 관혈수술
	13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술	1종
	13-2. 기타 사지골(四肢骨,팔다리뼈),사지관절(四肢關節) 관혈수술	2종
	14. 근(筋), 건(腱,힘줄), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술	1종
호흡기계, 흉부(胸部)의 수술	15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術)	1종
	16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술	3종
	17. 편도, 아데노이드 절제수술	1종
	18. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜)관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것]	4종
	19. 폐장(肺臟) 이식수술[수용자(受容者)에 한함]	5종
	20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術)	3종
	21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술 [개흉술을 수반하는 것]	4종

구분	수술명	수술종류
순환기계, 비장(脾腸)의 수술	22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외)	3종
	23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관관혈수술	1종
	24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것 ]	5종
	25. 심막(心膜) 관혈수술[개흉술을 수반하는 것]	4종
	26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것]	5종
	27. 심장 이식수술[수용자에 한함]	5종
	28. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술(埋入術)	3종
	29. 비장(脾腸) 절제수술	3종
소화기계의 수술	30. 이하선(귀밑샘) 절제수술	3종
	31-1. 악하선, 설하선 절제수술	2종
	31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외)	1종
	32. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것]	4종
	33. 위 절제수술(胃 切除手術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것]	4종
	34. 기타의 위․식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것]	3종
	35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것]	4종
	36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것]	3종
	37. 간장 이식수술[수용자에 한함, 개복술을 수반하는 것]	5종
	38. 췌장 이식수술[개복술을 수반해야 하며 수용자에 한함] (다만, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제외함)	5종
	39. 탈장(脫腸) 근본수술	1종
	40. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술	2종
	41. 충수(蟲垂)절제술(충수염(맹장염)관련충수주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術)	2종
	42. 직장탈(直腸脫) 근본수술	1종
	43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술[개복술을 수반하는 것] 다만, 직장탈근본수술은 제외	4종
	44. 치루(痔瘻), 탈항(脫肛,항문탈출증), 치핵(痔核) 근본수술 [근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함]	1종

구분	수술명	수술종류
비뇨기계․ 생식기계의 수술 (인공임신중절수술은 제외함)	45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외]	4종
	46. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함]	2종
	47. 방광류·요실금 교정수술	1종
	48. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함]	5종
	49. 음경(陰莖) 절단수술 (포경수술 및 음경이물제거수술은 제외)	3종
	50. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관혈수술, 전립선(前立腺)관혈수술	2종
	51. 음낭관혈수술	1종
	52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (다만, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외)	2종
	53. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]	1종
	54. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術)	1종
	55. 질탈(膣脫)근본수술	1종
내분비기계의 수술	56. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술	5종
	57. 갑상선(甲狀腺)․ 부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술	3종
	58. 부신(副腎) 절제수술	4종
신경계의 수술	59. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것]	5종
	60. 신경(神經) 관혈수술	2종
	61. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술	4종
	62. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술	3종
시각기의 수술 (약물주입술은 제외)	63. 안검하수증(眼檢下垂症)수술(안검내반증 제외)		1종
	64. 누소관(淚小管)형성수술(누관튜브삽입술 포함)		1종
	65. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술		2종
	66. 결막낭(結膜囊) 형성수술		2종
	67. 각막, 결막, 공막 봉합수술		1종
	68. 각막, 공막 이식수술		2종
	69. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술		2종
	70. 녹내장(綠內障) 관혈수술		3종
	71. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술		1종
	72. 망막박리(網膜剝離) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]		2종
	73. 레이저(Laser)에 의한 안구(眼球) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]		1종

구분	수술명	수술종류
시각기의 수술 (약물주입술은 제외)	74. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]	2종
	75. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術)	3종
	76. 안와내양절제수술	3종
	77. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術)	1종
	78. 안근(眼筋)관혈수술	1종
청각기(聽覺器)의 수술	79. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외]	2종
	80. 유양동 절제술 (乳樣洞切除術, mastoidectomy)	2종
	81. 중이(中耳,가운데귀) 관혈수술 [중이(가운데 귀)내 튜브유치술 제외]	2종
	82. 중이내(中耳內) 튜브유치술 [고막 패치술은 제외, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]	1종
	83. 내이(內耳,속귀) 관혈수술	3종
상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음]	84. 상기 이외의 개두술(開頭術)	3종
	85. 상기 이외의 개흉술(開胸術)	3종
	86. 상기 이외의 개복술(開腹術)	2종
	87. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] * 체외충격파치료술(E.S.W.T)은 제외	2종
	88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)․ 고주파 전극 등에 의한 경피(피부를 통한)적 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]
	88-1. 뇌, 심장	3종
	88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척추, 사지관절(손가락, 발가락은 제외)	2종
	88-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락	1종

(주) 상기 1~87항의 수술 중 내시경(Fiberscope) 을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적(經皮的, Percutaneous) 수술은 88항을 적용합니다. 다만, 복강경, 흉강경에 의한 수술은 해당부위(1~87항)의 수술로 적용합니다.

Ⅱ. 악성신생물(암) 치료 목적의 수술

(주)	1. 제자리암․경계성 종양에 대한 수술은 ‘Ⅰ. 일반 질병 및 재해치료 목적의 수술’ 항목의 적용을 받습니다.

2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인․천자․약물주입요법은 포함하지 않습니다.

3. 비고형암에 대한 비관혈적 근치수술은 관혈적 악성신생물(암) 근치수술에 준하여 5종 수술로 인정합니다.

- 비고형암에 대한 비관혈적 근치술 중 조혈모세포 이식술은 일련의 과정(추출, 필터링, 배양, 제거, 주입)을 모두 포함하여 1회의 수술로 인정합니다.

- 다만, 약물 등을 투여하기 위한 시술(예: 중심정맥삽관술)만 시행할 경우에는 5종으로 인정하지 않습니다.

수술명	수술종류
1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物,암) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery)다만, 기타피부암(C44) 제외 [내시경 수술, 카테터․고주파 전극 등의 경피(피부를 통한)적 수술 등은 제외함] 1-1. 기타피부암(C44)	5종 3종
2. 내시경 수술, 카테터․고주파 전극 등에 의한 악성신생물(암) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]	3종
3. 상기 이외의 기타 악성신생물(암) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다]	3종

Ⅲ. 악성신생물(암) 근치․두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표

(주) 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

방사선 조사 분류항목	수술종류
1. 악성신생물(암) 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성신생물(암) 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함]	3종
2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료	3종

암 진단금

보상내용

보험기간 중 암에 대한 보상개시일 이후에 암, 제자리암(상피내암) 또는 경계성종양으로 최초 진단 확정된 경우 아래에 정한 금액을 가입금액 한도 내에서 각각 1회에 한하여 지급하여 드립니다

구분	암 진단 보험금 지급비율
암(기타피부암 및 갑상선암 제외)	보험가입금액의 100%
경계성종양	보험가입금액의 30%
갑상선암	보험가입금액의 30%
제자리암(상피내암)	보험가입금액의 10%
기타피부암	보험가입금액의 10%

. (과거 진단을 받은 경우 추가 지급하지 않습니다)

전이암과 재발암은 보상에서 제외됩니다.

암은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(악성신생물 분류표)을 말함. 다만 전암상태는 제외합니다.

한국표준질병 사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침에 따라 C77~80(불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

기타피부암이라 함은 “암” 중에서 【악성신생물(암) 분류표】의 분류번호 C44에 해당하는 질병을 말합니다.

갑상선암이라 함은 “암” 중에서 【악성신생물(암) 분류표】의 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합니다.

제자리암(상피내암)이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병 【제자리신생물 분류표】을 말합니다.

경계성종양이라 함은 한국표준질병사인분류표에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병【행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표】)을 말합니다.

암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암(상피내암) 또는 경계성종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue), 미세침흡인검사(find needle aspiration) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 일반암, 기타피부암, 제자리암(상피내암) 또는 경계성종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화 된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

2대질병 진단금 (급성심근경색파일 뇌졸중)

보상내용

보통약관에서 정한 보상개시일 이후에 급성심근경색, 뇌졸중 진단 확정된 경우 가입금액 한도 내에서 각각 1회에 한하여 지급하여 드립니다.

(과거 진단을 받은 경우 추가 지급하지 않습니다)

분류표

대상이 되는 질병	분류번호
급성심근경색증 후속 심근경색증 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증	I21 I22 I23

[급성심근경색증]

대상이 되는 질병	분류번호
지주막하 출혈 뇌내출혈 기타 비외상성 두개내 출혈 뇌경색증 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	I60 I61 I62 I63 I65 I66

[뇌졸중]

제8차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

대장 양성종양 및 폴립진단비 & 위.십이지장 양성종양 및 폴립진단비

보장내용

위 십이지장 양성종양 및 폴립 분류표

대장 양성종양 및 폴립 분류표

보험기간 중 대장 양성종양 및 폴립으로 진단확정된 경우 연간 1회의 진단에 한하여 지급

보험기간 중 위, 십이지장 양성종양 및 폴립으로 진단확정된 경우 연간 1회의 진단에 한하여 지급

대장 양성 종양 및 폴립이 발생한 부위, 개수와 관계없이 연간 1회에 한하여 지급

위 양성종양 및 폴립이 발생한 부위, 개수와 관계없이 연간 1회에 한하여 지급

대장 양성종양 및 폴립은 한국표준질병사인분류에 있어 [대장양성종양 및 폴립분류표]

에서 정한 질병을 말함

위 양성종양 및 폴립은 한국표준질병사인분류에 있어 [위,십이지장 양성종양 및 폴립분류표] 에서 정한 질병을 말함

양성종양 및 폴립의 진단확정은 조직병리학적 검진, 내시경 검사 등에 근거하여 국내의 병원이나 의원에서 의사자격증을 가진자에 의하여 내려져야함.

분류항목	분류번호
위의 양성 신생물 십이지장의 양성 신생물 위 및 십이지장의 폴립	D13.1 D13.2 K31.7

분류항목	분류번호
맹장의 양성 신생물 충수의 양성 신생물 상행결장의 양성 신생물 횡행결장의 양성 신생물 하행결장의 양성 신생물 구불결장의 양성 신생물 상세불명의 결장의 양성 신생물 직장구불결장접합부의 양성 신생물 직장의 양성 신생물 직장폴립 결장의 폴립	D12.0 D12.1 D12.2 D12.3 D12.4 D12.5 D12.6 D12.7 D12.8 K62.1 K63.5

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

공무중 사망

보장내용	피보험자가 공무수행으로 인하여 보험기간 중에 사망하여 공무원 연금공단. 연금급여. 심의위원회에서 공무수행 중 사망으로 결정 된 경우 이 특별약관에 따라 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 공무중 사망보험금으로 보험수익자에게 지급 피보험자가 근로자인 경우 공무수행으로 인하여 산업재해보상보험법 규정에 따라 ‘업무중 사망’으로 인정되면 ‘공무수행 중 사망’으로 간주하여 보험금을 지급 피보험자는 공무원 단체 소속된 자를 말합니다. 기타 자세한 사항은 필이 약관을 참조하시기 바랍니다.

상해사망

보상내용	보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로써 사망한 경우 보험가입금액 전액을 지급
실종선고 시	실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
면책사항	피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(자살 포함). 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

상해후유장해

보상내용

보험개시일 이후 발생한 상해사고로 [장해분류표]에서 정한 각 장해에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 해당 비율에 따라 보상

지급액

장해 지급율 3%~79% : 가입금액 X 해당지급율

장해 지급율 80%이상 : 가입금액 전액 지급

- 상해후유장해 3% 미만 발생 시 보험금 지급사항 없음

보험금 지급규정

장해지급율표는 약관을 참고하시기 바랍니다.

보험개시일 이전에 발생한 상해사고로 인하여 보험기간 중 확정된 후유장해에 대하여는 상해후유장해보험금이 지급되지 않으며, 보험개시일 이후에 발생한 상해사고로 인한 후유장해에 대하여만 상해후유장해보험금을 지급합니다.

장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보상받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담.

같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보상개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급

질병사망 + 질병 80%이상후유장해

보장내용

사망보험의 가입

보험금 지급규정

피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 질병으로 인하여 사망한 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 이 특별약관의 보험가입금액을 사망보험금으로 지급.

피보험자(보험대상자)에게 보험기간중에 진단 확정된 질병으로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 이 특별약관의 보험가입금액을 80%이상후유장해보험금으로 지급.

구분	지급액
질병사망 시	가입금액 전액보상
질병80%이상 고도후유장해발생 시	가입금액 전액보상

Q	모든 사람이 사망보험 가입이 가능할까요?
A	사망보험금은 사람이 사망하여야 지급되므로 그 위험성이 높아 약관에서는 엄격한 조건을 두고 그 조건에 해당하면 보험계약을 무효로 합니다. 대표적인 무효사유는 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우는 무효이며, 보험업법시행령에 의거 보험만기기준 80세 이상자는 질병사망 가입이 불가능합니다.

장해지급률이 질병의 진단 확정 일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단 확정 일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표([별표 1] 참조)에 장해판정 시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

다른 질병 또는 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

장해분류표에 해당되지않는 후유장해는 피보험자의직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

사망보험금의 위임

사망보험금 위임

사망보험금의 성격

사망보험금의 상속순위

피보험자가 사망하고 배우자와 그 자녀들이 생존해 있는 경우 자녀들과 배우자가 동시에 사망보험금의 수익자가 되나 일반적으로 자녀는 부모(배우자)에게 사망보험금이 지급되기를 원하기 때문에 이러한 경우에 위임장을 작성하여야 합니다.

위임장 양식에 따라 작성

보험금을 위임하는 자녀가 위임하는 자란에 성명, 주민번호, 주소를 기재하고 인감도장날인

위임하는 자는 날인한 인감도장과 같은 인감증명서를 첨부

위임받는 자란에 보험금을 받을 사람의 성명, 주민번호, 주소를 기재하고 날인

담보	구분	내용
사망보험금	수익자의 고유재산	수익자인 법정상속인(피보험자의 배우자, 자녀 등)의 고유재산에 해당
실손의료비 각종 진단금	수익자의 상속재산	피보험자 본인의 고유재산으로 상속재산에 포함

Q	홍길동(계약자, 피보험자)씨는 수익자는 법정상속인으로 하여 사망 시 2억원으로 보험계약을 체결한 후 암으로 사망한 경우 법정상속인이 수령할 보험금은 2억원입니다. 그런데 홍길동씨의 부채는 3억원으로 자산보다 부채가 많기 때문에 법정상속인은 법원에 상속포기를 선언하였습니다. 이 경우 사망보험금 2억원에 대해서 법정상속인은 수령할 수 있나요?
A	위 경우 보험금청구권은 상속재산이 아니며 수익자인 법정상속인의 고유재산에 해당합니다. 따라서 상속을 포기하더라도 법정상속인은 피상속인의 사망으로 인한 보험금을 수령할 수 있습니다. 단, 암 진단금 또는 실손의료비 등은 피상속인(사망자)의 고유재산에 해당함으로 해당 보험금은 상속재산에 포함되어 상속포기 시 수령할 수 없습니다.

1순위	배우자	직계비속(자녀)	배우자와 공동상속
	상속분 1.5배
2순위	배우자	직계존속(부모)	배우자와 공동상속
	상속분 1.5배
3순위	형제, 자매	※ 배우자가 있는 경우 배우자에게 단독 상속되며 배우자가 없는 경우에 3순위, 4순위에 따라 상속재산이 귀속됩니다.
4순위	4촌 이내 방계혈족

태아의 경우 출생전이라도 상속을 받을 수 있습니다.(사산시 상속권 상실)

사실혼 배우자의 경우 법률상 상속권을 인정하지 않습니다.